（呼吸2）支气管哮喘

病因和发病机制

• 病因：环境和遗传
• 免疫炎症机制：主要炎症细胞是嗜酸性粒细胞，主要免疫因子是 IgE。气道高反应性（AHR）是哮喘的基本特征。气道慢性炎症是 AHR 的主要机制之一。
• 神经调节机制：自主神经支配，及 NANC 神经系统释放的舒张气管介质（血管活性肠肽、NO）及收缩支气管介质（P 物质、神经激肽）平衡失调。

临床表现及体征

临床表现

• 发作性，伴有哮鸣音，呼气性呼吸困难。可持续数分钟、数小时、数天。
• 经平喘药物治疗后可缓解或自行缓解。
• 夜间或凌晨发作或加重。
• 特殊表现：
  • 运动性哮喘：运动时出现的哮喘（青少年多见）
  • 咳嗽变异性哮喘：以咳嗽为唯一症状的
  • 胸闷变异性哮喘：以胸闷为唯一症状的

典型体征

• 双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气相延长。
• 病危时出现“沉默肺”（严重气道阻塞或肺功能明显受损，但听诊时哮鸣音反而变少、甚至几乎听不到）。
• 严重时可出现心率增快、奇脉、胸膜反常运动、发绀、三凹征。

辅助检查

• 通气功能检测：阻塞性通气功能障碍，$FEV1/FVC < 70\%$
• 通气指标：FEV1、FEV1/FVC、PEF（最高呼气流量） 均下降
• 支气管激发试验（BPT）：激发剂通常为组胺和醋甲胆碱等，如果 FEV1 下降 $\ge 20\%$，则结果为阳性。适用于**非哮喘发作期 FEV1pred > 70%**的患者。
• 支气管舒张试验（BDT）：扩张剂有沙丁胺醇和特布他林。阳性指标：FEV1 较用药前增加 $\ge 12\%$ 且绝对值增加 $\ge 200mL$。用以测定气道可逆性改变。
• PEF 测定：哮喘发作时 PEF 下降，若 PEF 昼夜变异率 > 10% 或周变异率 > 20% 为阳性。提示存在可逆性气道变化。
• 血气分析：早期呼碱（过度通气），后期呼酸 + 代酸（$CO_2$ 潴留 + 缺氧乳酸增多）。
• 其他检查：X 线、CT、特异性变应原、FeNO 等。

诊断标准

1. 典型的哮喘的临床表现及体征
   • 反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽
   • 发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺哮鸣音，呼气相延长
   • 可经治疗后症状缓解或自行缓解
2. 可变气流受限的客观检查
   • BPT 阳性
   • BDT 阳性
   • PEF 阳性

符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任意一条。

哮喘的分期

哮喘控制水平分级

治疗

缓解性药物

• SABA
• SAMA
• ICS + 福莫特罗
• 短效茶碱
• 全身用糖皮质激素

控制性药物

• ICS
• 联合药物（ICS + X）
• 白三烯调节剂
• LABA
• 缓释茶碱
• 抗 IgE 抗体
• 抗 IL-5 抗体/抗 IL-5R
• 抗 IL-4R
• 抗 TSLP 抗体

具体药物

• 糖皮质激素：目前控制哮喘最有效的药物。
  • 吸入型：长期治疗的首选药物，布地奈德，倍氯米松
  • 口服型：吸入型无效时用
  • 静脉型：重度或严重哮喘发作
• $\beta2$ 受体激动剂
  • SABA：急性发作的首选药物。沙丁胺醇、特布他林
  • LABA：与 ICS 联合是目前最常用的哮喘控制性药物。沙美特罗、福莫特罗。⚠️ LABA 不单独用于哮喘治疗！！！
• 茶碱类：氨茶碱。
• 抗胆碱药：异丙托溴铵、噻托溴铵。
• 白三烯调节剂：孟鲁司特。
• 生物制剂。

分期治疗

急性发作期

• 轻度：间断吸入 SABA
• 中度：雾化吸入 SABA
• 重度至危重度：持续吸入 SABA，尽早静脉应用激素。pH < 7.20 且合并代酸时，及时补碱，意识改变时有创机械通气。 （一补二纠氨茶碱，氧疗两素兴奋剂）

慢性持续期

• 1 级/2 级/3 级：按需低剂量 ICS + 福莫特罗
• 4 级：中剂量 ICS + 福莫特罗
• 5 级：附加 LAMA，考虑高剂量 ICS + 福莫特罗维持 + 生物制剂