病因和发病机制
病因
- 吸烟：最重要的环境发病因素。戒烟是预防 COPD 最重要的措施。
- 其他因素：感染、职业粉尘和化学物质等、气道高反应性。
发病机制
- 关键因子：中性粒细胞弹性蛋白酶。
- 炎症机制：中性粒细胞的活化和聚集。
- 氧化应激：氧化物可以直接作用并破坏许多生化大分子，导致细胞功能障碍或死亡，还可以破坏细胞外基质。
病理生理
- 通气功能障碍：持续性气流受限导致肺通气功能障碍。
- 换气功能障碍：
- 残气量、残气量占肺总量的比值增加。
- 无效腔样气量增大，功能性分流增加。
- 通气/血流比例（V/Q）失调，弥散障碍。
- 呼吸衰竭：低氧血症和高碳酸血症。
临床表现及体征
临床表现
- 气短或呼吸困难：标志性症状。
- 慢性咳嗽：晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。
- 咳痰：白色黏液或浆液性泡沫状痰，偶可带血丝。清晨较多。
- 喘息或胸闷。
- 其他：体重下降、食欲减退等。
笔记：各种疾病不同的痰
- COPD：白色黏液或浆液性痰
- 大叶性肺炎：铁锈色痰
- 小叶性肺炎：黄脓痰或脓血痰
- 肺炎克雷伯菌肺炎：砖红色胶冻样痰
- 肺脓肿：大量脓臭痰
- 急性左心衰：粉红色泡沫状痰
体征
- 视诊：桶状胸
- 触诊：双侧语颤减弱
- 叩诊：肺部过清音，心浊音界减小，肺下界和肝浊音界下降
- 听诊：双肺呼吸音减弱，呼气相延长，部分可闻及干湿啰音
笔记：不同疾病不同的听诊和叩诊
- COPD：听诊过清音
- 支气管哮喘：听诊广泛哮鸣音
- 支气管扩张：听诊局限性湿啰音
- 胸腔积液：听诊呼吸音减低；叩诊实音或浊音
- 气胸：叩诊鼓音
辅助检查
肺功能检查：首选检查
- FEV1/FVC < 70% 可诊断为持续性气流受限。
- 早期 FVC、FEV1 可在正常范围内，此时看 MMEF、FEF50%、FEF75% 可显著下降。
- 上升的指标：肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）、闭合容积（CV）、静态肺顺应性、RV/TLC（> 40% 提示肺气肿）
- 下降的指标：肺活量（VC）、一氧化碳弥散量（DLco）、最大呼气中期流速（MMFR）、动态肺顺应性
笔记：如何记？
- FEV1/FVC 下降。
- 除此之外，所有带 V 带 C 的都上升，但唯有 VC 除外（同时带 V 带 C）。
- 所有带 MM 的都下降。
- 静升动降。
其他检查
- 胸部 X 线
- 胸部 CT 检查
- 血气分析
严重程度
肺功能评估
FEV1%pred 是评估 COPD 严重程度的常用指标
- GOLD 1 级（轻度）：
- GOLD 2 级（中度）：
- GOLD 3 级（重度）：
- GOLD 4 级（极重度）：
症状评估（mMRC 分级）
- 0 级：剧烈活动时呼吸困难
- 1 级：平地快步行走呼吸困难
- 2 级：平地正常行走呼吸困难
- 3 级：平地行走 100 米呼吸困难
- 4 级：不能行走
急性加重期的临床分级
- 轻度：什么都没有，且可通过鼻导管或文丘里面罩 28% - 35% 低浓度吸氧改善。
- 中度：有呼吸衰竭，呼吸频率 > 30，有应用辅助呼吸肌群，有 潴留（ 增加到 50-60，正常值 35-45），可通过文丘里面罩 28-35% 低浓度吸氧改善。
- 重度：在中度基础上加上意识状态改变， 潴留超过 60，或存在酸中毒（），> 40% 文丘里面罩吸氧可能改善。
并发症
- 慢性呼吸衰竭：首选血气分析
- 自发性气胸：首选胸部 X 线
- 慢性肺源性心脏病：首选超声心动图
治疗
稳定期治疗
- A 组：mMRC 分级 级，低风险且症状少，选用一种支气管扩张剂。
- B 组：mMRC 分组 级，低风险但症状多，选用 LABA + LAMA。
- E 组：2 次以上急性加重或 1 次住院，则为高风险，不考虑 mMRC 分级，选用 LABA + LAMA 或 LABA + LAMA + ICS。
笔记：SABA、SAMA、ICS
- 受体激动剂：短效沙丁胺醇，长效某某特罗。
- 抗胆碱能药物：短效异丙托溴铵，长效噻托溴铵。
- 茶碱类：氨茶碱等。
- ICS：布地奈德、氟替卡松、倍氯米松等。
笔记：长期家庭氧疗
- 适用： 或
- 目标： 或
急性加重期
- 明确病因，积极抗感染（重要）
- 支气管扩张剂（同前）
- 低流量吸氧：浓度 28%-30%
- 糖皮质激素：口服泼尼松或静注泼尼松龙
- 机械通气